Categorieën
Actueel

Gericht werken vanuit rechtmatigheid in de toegangsbepaling

Tijdsdruk, gebrek aan onderzoeksmiddelen, ondersteuning en/of duidelijke kaders kan leiden tot onvoldoende onderzoek, geforceerde beslissingen en het toekennen van voorzieningen die feitelijk niet werkelijk noodzakelijk, effectief, of doelmatig zijn. Gericht werken vanuit rechtmatigheid in de toegangsbepaling kan een krachtige ingang bieden om deze uitdagingen effectief aan te pakken.

Benieuwd hoe je dit als consulent in de Wmo of Jeugdwet aanpakt? Je leest het in onze whitepaper ‘Gericht werken vanuit rechtmatigheid’.

Categorieën
Actueel

Het onderzoeken van rechtmatigheid: de 3 dimensies

Werken aan rechtmatigheid is een goede strategie voor gemeenten om de uitgaven binnen de Wmo en Jeugdwet te beheersen en de kwaliteit van zorg en ondersteuning te borgen. In onze vorige blog ‘Een integrale benadering van rechtmatigheid: de 3 fases‘ hebben we beschreven dat bij het werken aan rechtmatigheid, een integrale benadering van groot belang is. In deze blog richten we ons op het onderzoeken van de dimensies van rechtmatigheid en veelvoorkomende valkuilen.

Valkuilen

Veel gemeenten lopen vast bij het onderzoeken van rechtmatigheid. Belangrijke oorzaken daarvan zijn:

  • Een te gehaast of onzorgvuldig onderzoek doen;
  • Een te gestuurd onderzoek doen, waarbij je je laat leiden door de (vermeende) verdenking of conclusie;
  • Onvoldoende onderscheid maken tussen risico’s en feiten; en/of
  • Een te beperkt onderzoek doen, door bijvoorbeeld alleen aandacht aan (gedeeltelijke) financiële rechtmatigheid te schenken of door slechts 1 afdeling (bijvoorbeeld contractmanagement) te betrekken.

Deze valkuilen hangen vaak samen met een gebrek aan ervaring, expertise en/of middelen, waardoor te gemakkelijke routes gekozen worden op basis van simplificaties of denkfouten. Voorbeelden daarvan zijn:

  • Bij een formele controle het voldoen aan een beschikking gelijk stellen met financiële rechtmatigheid;
  • Een accountantsverklaring gelijk stellen met financiële rechtmatigheid; en/of
  • Financiële rechtmatigheid gelijk stellen met rechtmatigheid.

De 3 dimensies

Het risico op vastlopen bij het onderzoeken van rechtmatigheid kan verkleind worden door bewust om te gaan met 3 verschillende dimensies van rechtmatigheid.

Namelijk:

  1. Financiële rechtmatigheid;
  2. Rechtmatigheid in de zin van gepaste ondersteuning (kwaliteitsuitkomsten); en
  3. Rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen (kwaliteitshandelen).

Dimensie 1: Financiële rechtmatigheid

De eerste dimensie van rechtmatigheid betreft financiële rechtmatigheid. Dit omvat tenminste:

  • Het recht van de aanbieder om het betreffende product te declareren (Overeenkomst);
  • Het declareren binnen de maximale grenzen van de beschikking (op cliëntniveau); en
  • Het feitelijk hebben geleverd van het gedeclareerde (op cliëntniveau).

Vaak wordt de feitelijke levering op cliëntniveau bij formele controles niet volledig getoetst en vraagt de accountant van de gemeente om de feitelijke levering steekproefsgewijs te toetsen. Desondanks wordt vaak gesteld dat er sprake zou zijn van financiële rechtmatigheid, terwijl dat feitelijk slechts deels is onderzocht.

Dimensie 2: Rechtmatigheid in de zin van gepaste zorg of ondersteuning

De tweede dimensie van rechtmatigheid betreft rechtmatigheid in de zin van gepaste zorg of ondersteuning. In de Wmo of Jeugdwet staat namelijk beschreven dat zorg of ondersteuning moet voldoen aan (tenminste) 3 criteria:

  • Was er sprake van voldoende noodzaak tot inzetten van de gedeclareerde voorziening?
  • Was er sprake van voldoende te verwachten of gerealiseerde kwaliteitsuitkomsten (effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid en cliëntgerichtheid)?
  • Was er sprake van een relevante bijdrage aan de hogere doelen van betreffende wet?
    • Gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen in de Jeugdwet;
    • Zelfredzaamheid en participatie in de Wmo.

Dimensie 3: Rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen

Daarbij worden er in de Wmo en Jeugdwet (en eventueel ook in bijbehorende regelgeving en/of in een Overeenkomst) minimale eisen gesteld aan de inzet en het handelen van professionals. Bijvoorbeeld door: eisen te stellen aan de kwalificaties, feitelijke betrokkenheid, verantwoorde werktoedeling, indicatiestelling, hulpverleningsplan, evaluaties, en werken conform de stand van wetenschap en praktijk. Daarom omvat rechtmatigheid ook rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen.

Bij het beoordelen van rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen worden gesteld:

  • Was er sprake van verantwoorde betrokkenheid van de regie voerende professional?
  • Was er sprake van verantwoorde werktoedeling?
  • Was er sprake van een zorgvuldige intake en indicatiestelling in de intakefase van het traject?
  • Werd er steeds gehandeld op basis van een op schrift gesteld, met cliënt (en/of ouders) overeengekomen hulpverleningsplan?
  • Was er sprake van gepaste communicatie naar en afstemming met andere betrokkenen (zoals bijvoorbeeld: consulent of verwijzer)?

Voorkom vastlopen in het onderzoeken van rechtmatigheid door niet alleen de financiële rechtmatigheid te onderzoeken, maar ook rechtmatigheid in de zin van gepaste zorg of ondersteuning en professioneel en verantwoord handelen. In hoeverre onderzoekt uw gemeente alle drie de dimensies van rechtmatigheid?

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Categorieën
Actueel

Een integrale benadering van rechtmatigheid: de 3 fases

Met de stelselwijziging in 2015 hebben gemeenten grote, nieuwe verantwoordelijkheden toebedeeld gekregen. Veel is goed gegaan, zoals een zachte landing voor vele burgers door continuïteit in de zorg en ondersteuning. Echter, er is ook regelmatig sprake van:

  • Forse budgettekorten;
  • Ruwe maatregelen om kosten te drukken;
  • Hoge winsten bij enkele zorgaanbieders; en
  • Klachten van burgers die geen passende zorg of ondersteuning zeggen te krijgen.

Het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid is een goede strategie voor gemeenten om de uitgaven binnen de Wmo en Jeugdwet te beheersen en de kwaliteit van zorg en ondersteuning te borgen. Dit vraagt om een integrale benadering, bestaande uit drie fases.

Fase 1: Preventie

Werken aan preventie en bestrijding van onrechtmatigheden start bij een gedegen basis met heldere kaders en stelsels. In de praktijk zien we echter dat Wmo en Jeugdwet gerelateerde stelsels die individuele gemeenten hebben ontworpen (regelgeving, overeenkomst en productencatalogus), vaak kwetsbaarheden of ontwerpfouten bevatten.

Denk hierbij aan:

  • Regelgeving en Overeenkomsten waarbij veel ruimte is voor verschillen in interpretatie;
  • Regelgeving en Overeenkomsten die te weinig kaders voor controle of handhaving geven;
  • Vaag geformuleerde producten, gradaties in intensiteit en daaraan gestelde minimale eisen; en
  • Gebrek aan eisen aan declaraties, waardoor een redelijke relatie tussen zorginzet en het te declareren bedrag ontbreekt.

Dit creëert kansen voor aanbieders om (onnodig) hoge declaraties in te dienen, hoge tot zeer hoge winsten te maken of de kwaliteit van zorg en ondersteuning te veronachtzamen.

Door de normen en eisen te concretiseren, kunnen gemeenten aanbieders controleren en aanspreken. Daarnaast is het een sturingsinstrument voor toezichthouders en contractmanagers om te handhaven. Zonder deze normen en eisen is het lastig of zelfs onmogelijk om onrechtmatigheden aan te tonen. Op de werkplek ‘Kaders en stelsels‘ weten we hier alles over.

Fase 2: Preventie en proactieve opsporing

Ook in de manier van werken in toegang, contractmanagement, administratie en factuurverwerking zijn er kwetsbaarheden. Als afdelingen te veel druk en een gebrek aan mogelijkheden ervaren om hun werk goed te doen – inclusief passende aandacht voor rechtmatigheid – wordt het risico op lekken vergroot.

Denk hierbij aan:

  • Toegang die door tijdgebrek of andere factoren ruime en weinig concrete beschikkingen ‘over de schutting’ gooit;
    Op de werkplek ‘Gepaste ondersteuning‘ weten we alles over het doen van zorgvuldig onderzoek.
  • Toegang die weinig invulling geeft aan dynamische sturing en her-indicaties; en
    Op de werkplek ‘Dynamische sturing‘ weten we alles over het doen van onderzoek tijdens en na inzet van zorg of ondersteuning.
  • Administratie die weinig invulling geeft aan het toetsen van facturen en de formele controle.
    Op de werkplek ‘Analyseren en anticiperen‘ weten we alles over het optimaal inrichten van het administratieve proces.

Fase 3: Reactieve controles

Tot slot is er ook vaak sprake van een gebrek aan toezicht en controle. In tegenstelling tot zorgverzekeraars en zorgkantoren die jaarlijks vele materiële en zo nodig detailcontroles uitvoeren, hebben gemeenten vanaf 2015 nooit of zelden zulke controles verricht.

Het ontbreekt de meeste gemeenten aan bewustzijn en expertise om passende aandacht te schenken aan deze of andere controles op rechtmatigheid. Binnen de Jeugdwet wordt bijvoorbeeld regelmatig ten onrechte gedacht dat de Inspectie over alle toezicht op kwaliteit gaat. Doorgaans gaat dit uitsluitend om kwaliteit in algemene zin (lees op niveau van de aanbieder) en alleen bij ernstige incidenten om kwaliteit op cliëntniveau.

Ook ontbreekt het de meeste gemeenten aan middelen om passend aandacht te schenken aan rechtmatigheid. Randvoorwaarden voor de inzet van bepaalde controle-instrumenten, zoals bijvoorbeeld materiële- en detailcontroles, zijn vaak slecht gerealiseerd. Hierbij ontbreekt een strategie en plan voor rechtmatigheid.

In de training ‘Zorgvuldig onderzoek van aanbieders‘ leer je de verschillende onderzoeksstrategieën en onderzoeksinstrumenten voor het onderzoeken van rechtmatigheid en kwaliteit van aanbieders.

Waar te beginnen?

Deze 3 fases hoeven niet opnieuw of in deze volgorde worden doorlopen. Immers, gemeenten hebben al een zekere invulling gegeven aan fase 1 en 2. Indien een gemeente onderzoek doet naar een specifieke aanbieder of productsoort in fase 3, kan hier lering uit getrokken worden voor latere aanpassingen in fase 1 en/of 2.

Het belangrijkste is dat gemeenten rechtmatigheid meer aandacht en prioriteit gaan geven. Niet als doel op zich, maar omdat het een uitstekend instrument is om verspilling te verminderen en kwaliteit te verbeteren.

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Categorieën
Actueel

Welkom op de leerverdieping van Triple A Academy

De afgelopen weken hebben we in onze blogs beschreven hoe we vanuit de werkplekken ‘Kaders en stelsels‘, ‘Gepaste ondersteuning‘, ‘Dynamische sturing‘ en ‘Analyseren en anticiperen‘ werken aan rechtmatigheid. Omdat wij geloven in de kracht en noodzaak van samenwerking tussen deze werkplekken en wij de uitkomsten hiervan graag willen delen, hebben wij de expertise gebundeld op de leerverdieping van Triple A Academy. Onze expertise delen we via verschillende leer- en ontwikkelinterventies met professionals, teams, afdelingen en organisaties in het maatschappelijke werkveld.  

Bij Triple A Academy spelen we in op de huidige uitdagingen in het maatschappelijke werkveld. Denk hierbij aan de grote budgettekorten van gemeenten in de Wmo en Jeugdwet, zorgaanbieders met woekerwinsten en twijfels over de kwaliteit van zorg en ondersteuning. Om deze uitdagingen het hoofd te bieden, is het van belang om anders te durven denken. Dit doen we door samen met professionals vanuit de andere werkplekken bestaande basisovertuigingen ter discussie te stellen, waardoor wij komen tot nieuwe perspectieven, realiteiten, concepten en werkwijzen. Deze specialistische kennis en inzichten delen wij vanuit onze leerverdieping. Hierbij hebben wij extra aandacht voor het effectief toepassen in de dagelijkse realiteit. Want alleen dan staat leren in het teken van het leveren van impact. 

En dat is waar wij bij Triple A Academy voor staan: een kleine impuls, met grote impact. Werken aan rechtmatigheid is namelijk een waardevolle manier voor transformatie, waarde-creatie, kostenbeheersing en het verbeteren van de kwaliteit van zorg en ondersteuning.

Categorieën
Actueel

Welkom op de werkplek: Analyseren en anticiperen

Bij het werken aan preventie en bestrijding van onrechtmatigheden is het van belang om gehanteerde kaders, stelsels en processen regelmatig te evalueren (lees hier meer over het belang van heldere kaders en stelsels) en zicht te hebben op uitgaven. Hiervoor moet je als organisatie over betrouwbare stuur- en managementinformatie beschikken.  

Het administratieve proces als databron  

Het administratieve proces is hiervoor een belangrijke databron. Deze data is alleen betrouwbaar wanneer het administratieve proces sluitend en up to date is. Helaas zien we in de praktijk vaak dat het administratieve proces niet optimaal is ingericht. Dat is niet vreemd. Het optimaal inrichten van het administratieve proces vraagt namelijk om specialistische kennis (in het geval van gemeenten: van indicatiestelling tot het verkrijgen van een accountant verklaring). Daarbij moet er bij de inrichting rekening worden gehouden met veel verschillende partijen (in het geval van gemeenten: de burger, indicatiesteller, aanbieder en ketenpartners als het CAK en de SVB).     

Data-analyse 

Data vanuit het administratieve proces geeft organisaties inzicht op macro- en microniveau (denk hierbij aan uitgaven per product, aanbieder of cliënt). Op basis van opvallende signalen kunnen kaders, stelsels en processen geoptimaliseerd worden om onrechtmatigheden te voorkomen, of kan er onderzoek worden gedaan naar mogelijke onrechtmatigheden. Denk hierbij aan opvallend declaratiegedrag, veranderende zorginzet, of een aanbieder die veel verschillende soorten zorg levert bij één cliënt.  

Kunstmatige intelligentie  

Het analyseren van data vanuit het administratieve proces biedt ook de mogelijkheid om op basis van kunstmatige intelligentie trends te voorspellen en in te spelen op toekomstige vraagstukken.

Denk hierbij aan vragen als:

  • Hoe verlopen zorgpaden van cliënten?
  • Met welke uitgaven moeten we in de toekomst rekening houden?

Op basis van deze informatie kunnen organisaties inkoopprocessen beter organiseren, financiële risico’s beperken en zorginhoudelijk bijsturen.

Op de werkplek ‘Analyseren en anticiperen’ weten we alles van het administratieve proces en helpen wij organisaties om op basis van de hieruit voortkomende data, analyses uit te voeren en hierop te anticiperen. 

Categorieën
Actueel

Welkom op de werkplek: Dynamische sturing

Het doen van zorgvuldig onderzoek  

Gemeenten zijn in de wet belast met doen van zorgvuldig onderzoek. Aan de hand zorgvuldig onderzoek moet een gemeente voldoende aannemelijk kunnen maken dat zorg of ondersteuning een passende bijdrage levert (in deze blog lees je hier meer over). Niet alleen bij de toegangsbepaling, maar ook tijdens en na inzet van zorg of ondersteuning. In de praktijk zien we echter dat consulenten het lastig vinden om zorgvuldig onderzoek te doen tijdens en na inzet van zorg of ondersteuning.  

Dynamische sturing 

Het doen van zorgvuldig onderzoek tijdens en na inzet van zorg of ondersteuning is van groot belang. Een zorg- of ondersteuningsbehoefte is namelijk nooit statisch en daarbij moet passend rekening worden gehouden met het ‘beslissen in onzekerheid’ tijdens de indicatiestelling (in deze blog lees je hier meer over). Beslissen in onzekerheid moet niet worden gezien als een beperking of bedreiging, maar als een kans voor zogeheten ‘dynamische sturing’.

Tijdens het proces van indicatiestelling tot evaluatie, wordt door verschillende betrokkenen (cliënt, consulent en aanbieder) informatie gegenereerd. Op basis van deze informatie dient de mate van gepastheid van de ondersteuning regelmatig op relevante momenten tijdens de uitvoering opnieuw te worden beoordeeld. Hiervoor zijn helder geformuleerde doelen en resultaten een vereiste.  

Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de zorg of ondersteuning, kan de zorg of ondersteuning worden bijgesteld of afgerond. Hierdoor wordt het risico op zinloze of te weinig betekenisvolle ondersteuning beheerst. Een beschikking geeft op zich namelijk geen recht of plicht om ondoelmatige zorg te blijven leveren.    

Op de werkplek ‘Dynamische sturing’ helpen we gemeenten met het doen van zorgvuldig onderzoek tijdens en na inzet van zorg of ondersteuning.

Wilt u meer weten over hoe wij vanuit de werkplek ‘Dynamische sturing’ werken aan rechtmatigheid? Wij bieden meerdere trainingen aan:

– Klik hier voor de training Zorgvuldig onderzoek naar cliënten
– Klik hier voor de training C-DATE
– Klik hier voor de training Fraudesignalering

 

Categorieën
Actueel

Welkom op de werkplek: Gepaste ondersteuning

Het doen van zorgvuldig onderzoek

In de Wmo en Jeugdwet is de bewijslast in relatie tot goede of voldoende kwaliteit nadrukkelijk bij de aanbieder of budgethouder belegd. De gemeente is in de wet vooral belast met het doen van zorgvuldig onderzoek op casusniveau (voor, tijdens en na inzet van ondersteuning) en op contractniveau. Aan de hand van het doen van zorgvuldig onderzoek moet een gemeente voldoende aannemelijk kunnen maken dat zorg of ondersteuning een passende bijdrage levert.
 
Zorgvuldig onderzoek volgens de stappen van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) houdt niet in dat zorg of ondersteuning ook gepast is. Op de werkplek ‘Gepaste ondersteuning’ trekken we het doen van zorgvuldig onderzoek daarom breder. We onderzoeken niet alleen de hulpvraag, de aard en omvang van de ervaren beperkingen waarvoor de cliënt ondersteuning vraagt en de integrale oplossing, maar ook de mate van gepastheid van zorg of ondersteuning.

Gepaste ondersteuning

De mate van gepastheid van de zorg of ondersteuning toetsen we aan hand van 3 criteria: 

  • Het is noodzakelijk om de zorg of ondersteuning in te zetten;
  • De zorg of ondersteuning levert een gepaste bijdrage aan de hogere doelen van de betreffende wet; en
  • De zorg of ondersteuning voldoet aan de minimale gestelde kwaliteitseisen.

Vaak wordt in de toegang vooral aandacht geschonken aan het eerste criterium, waardoor ondersteuning wordt ingezet die tot niets of niet voldoende leidt.

Kwaliteitseisen

De minimale kwaliteitseisen zijn bij wet vastgesteld. Hierbij maken wij onderscheid tussen kwaliteitsuitkomsten en kwaliteitshandelen. De te verwachten kwaliteitsuitkomsten moeten voldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht zijn. Dit onderzoeken we door vragen te stellen als:

  • Worden er relevante doelen behaald tegen de laagste kosten?
  • Is de zorg of ondersteuning veilig voor de cliënt, omgeving en ondersteuners?
  • Wordt er maatwerk geboden?
  • Is er sprake van gedeelde besluitvorming?

Daarnaast worden er in de wet ook eisen gesteld aan kwaliteitshandelen. Dit onderzoeken we door bijvoorbeeld te kijken naar verantwoordelijkheidstoedeling en het al dan niet handelen volgens geldende professionele standaarden.

Op de werkplek ‘Gepaste ondersteuning’ helpen we gemeenten met behulp van bruikbare modellen, kaders, technieken en indicatoren om goed onderzoek te doen, wat een goede manier is om te werken aan kwaliteit en rechtmatigheid van Wmo maatwerkvoorzieningen of individuele Jeugdhulpvoorzieningen.

Wilt u meer weten over hoe wij vanuit de werkplek ‘Gepaste ondersteuning’ werken aan rechtmatigheid? Wij bieden meerdere trainingen aan:

– Klik hier voor de training Zorgvuldig onderzoek naar cliënten
– Klik hier voor de training C-DATE
– Klik hier voor de training Rode vlaggen in het psychische functioneren
– Klik hier voor de training Fraudesignalering
– Klik hier voor de training Omgaan met agressie
– Klik hier voor de training Positief gezond leven

Brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Categorieën
Actueel

Welkom op de werkplek: Kaders en stelsels

Primair gaat rechtmatigheid over het handelen conform de eisen uit de desbetreffende wet- en regelgeving. In de wetten staan zowel kwalitatieve als kwantitatieve eisen beschreven, die de kaders schetsen voor rechtmatige zorg en ondersteuning. Op deze werkplek weten we alles van de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Jeugdwet, de Participatiewet, de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg.

Kaders en stelsels binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet 

De Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet laten veel professionele ruimte over voor gemeenten. Deze ruime kaders vragen om een concretisering van normen en eisen op lokaal niveau. Als gemeente sta je sterk als je hierop terug kan vallen. Misbruik of onbedoeld gebruik vindt immers altijd plaats binnen kaders die door de gemeente zijn gesteld (en de ruimte die deze kaders nog bieden).

Op deze werkplek analyseren we de gehanteerde kaders en stelsels van diverse gemeenten en brengen we advies uit om deze te optimaliseren. In de praktijk zien we namelijk dat veel gemeenten dit sturingsinstrument onvoldoende benutten. Zij beschrijven vaag, of niet, welke normen en eisen zij stellen aan de aard, inhoud, kwantiteit en kwaliteit van zorg en ondersteuning die wordt ingekocht.  

Wij helpen gemeenten om concreet te formuleren wat ze van zorgaanbieders vragen en hoe ze dit het beste kunnen vastleggen in bijvoorbeeld inkoopdocumenten, overeenkomsten en zorg- en ondersteuningsplannen. 

Om dit te concretiseren stellen we gemeenten o.a. de volgende vragen: 

  • Wat versta je onder producten (en eventuele gradaties in intensiteit)? 
  • Welke kwaliteitseisen stel je aan het personeel? 
  • Wat is de spanwijdte tussen cliënten en zorgmedewerkers? 
  • Welke eisen stel je aan hulpverlenings- of ondersteuningsplannen? 
  • Welke eisen stel je aan de facturering?  

Door de normen en eisen te concretiseren, kunnen gemeenten aanbieders controleren en aanspreken. Daarnaast is het een sturingsinstrument voor toezichthouders en contractmanagers om te handhaven. Zonder deze normen en eisen is het lastig of zelfs onmogelijk om onrechtmatigheden aan te tonen. Dit creëert kansen voor aanbieders om de kwaliteit van zorg en ondersteuning te veronachtzamen. 

Werken aan preventie en bestrijding van onrechtmatigheden start bij een gedegen basis met heldere kaders en stelsels. Op de werkplek ‘Kaders en stelsels’ helpen we je hier graag bij.

Wilt u meer weten over hoe wij vanuit de werkplek ‘Kaders en stelsels’ werken aan rechtmatigheid? Wij bieden meerdere trainingen aan.

– Klik hier voor de training Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders
– Klik hier voor de training C-DATE

Brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Categorieën
Actueel

Een wereld te winnen – Over zorgfraude (Wmo 2015 en Jeugdwet)

Onlangs is het onderzoeksrapport Een wereld te winnen – Over zorgfraude verschenen. Wij ondersteunen de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar willen vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid schreef er een blog over.

Mijn oprechte complimenten voor de opstellers van de analyse, het overzicht en de aanbevelingen. Het rapport biedt een fraai overzicht van zorgfraude en algemene concepten die daarbij  kunnen worden toegepast.  

Ik onderschrijf het advies om meer aandacht aan zorgfraude te besteden ten volle. Meer aandacht voor fraude is zeker gewenst. Toch wil ik  vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Daar zijn meerdere redenen voor. 

Op de eerste plaats is het onderzoeken en keihard aantonen van fraude bij een aanbieder een langdurig en moeizaam proces, waarbij de bewijslast bij de onderzoekers ligt. De mogelijk frauderende partij kan altijd als verdediging aanvoeren dat van opzet geen sprake was en dat hij of zij niet wist dat iets niet op die wijze geleverd en/of gedeclareerd mocht worden. Bij onderzoek van rechtmatigheid is ‘niet weten’ geen valide of relevant argument. Bovendien ligt er veel meer verantwoordelijkheid voor het aantonen van rechtmatigheid bij de aanbieder. Binnen een vooronderzoek naar rechtmatigheid of de uitvoering van een materiële controle wordt in het grootste deel van het onderzoek niet gewerkt met bewijs van fraude of ander onrechtmatigheden, maar met mogelijke onzekerheden (risico’s) i.r.t. rechtmatig gedeclareerde zorg. Indien na een eerdere onderzoekstap nog sprake is van een hoger dan gewenste onzekerheid mogen verdere stappen in het onderzoek worden ingezet, inclusief zo nodig detailonderzoek of opschaling naar fraudeonderzoek.

Op de tweede plaats gaat veel meer geld verloren door onrechtmatigheden zonder aanwezige (of aantoonbare) frauduleuze intentie. Aantoonbare fraude is slechts het topje van de ijsberg van middelen die onnodig verspild worden bij de inzet van maatwerkvoorzieningen of individuele voorzieningen in respectievelijk Wmo en Jeugdwet.

Het komt veel vaker voor dat:  

  • Een aanbieder zorg inzet die feitelijk niet of niet langer noodzakelijk is; of
  • Een aanbieder zorg inzet die onvoldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht is; of 
  • Een aanbieder zorg inzet waarbij geen passende bijdrage aan de hogere doelen van betreffende wet geleverd wordt; of  
  • Sprake is van onvoldoende professioneel handelen, waardoor de kans op de beoogde uitkomsten onvoldoende aannemelijk is; of  
  • Meer zorg gedeclareerd wordt dan feitelijk geleverd is, bijv. door slordigheden in de registratie van gerealiseerde inzet. 

Op de derde plaats begint preventie van fraude en andere onrechtmatigheden door meer aandacht te geven aan een scherpe en duidelijk definitie van rechtmatigheid. Dit vraagt om het expliciet, concreet en duidelijk vastleggen van de te leveren en declareren producten en diensten, waarbij concrete afspraken duidelijk zijn over de relatie tussen levering en declaratie en welke gegevens bij de declaratie minimaal aan te leveren zijn. Aanbieders met slechte intenties hoeven vaak niet eens valsheid in geschrifte of andere strafbare feiten te plegen, want te vaak zijn er zwakheden in het stelsel dat de gemeente ontwikkeld heeft. Daardoor kun je je verrijken zonder risico gepakt te worden voor fraude. 

Op de vierde plaats kun je fraude en andere onrechtmatigheden beter in een integrale aanpak voorkomen, opsporen en onderzoeken. Het onderzoek naar eventuele onrechtmatigheden kent een geheel andere systematiek, waarbij de gemeente de mate van zekerheid in relatie tot specifieke risico’s (op onrechtmatigheden) stap voor stap onderzoekt. Dat maakt het veel gemakkelijker om dit aan te laten sluiten op de reguliere processen in de toegang, contractmanagement, financiële administratie, controle, handhaving en toezicht. Er wordt dan bij iedere aanbieder globaal onderzoek gedaan en op indicatie vindt een uitbreiding en verdieping plaats, waarbij het ook kan komen tot de inzet van een materiële controle en zo nodig, een detailcontrole of fraude-onderzoek. 

Op de vijfde plaats biedt aandacht voor rechtmatigheid ook een geweldige ingang voor het analyseren en verbeteren van kwaliteitsuitkomsten en kwaliteitshandelen. Wmo en Jeugdwet stellen concrete, minimale eisen aan kwaliteit, waardoor kwaliteit ook een onderdeel van rechtmatigheid is. Om dat goed te benutten kun je beter op rechtmatigheid inzetten, omdat dat alle aanbieders en cliëntdossiers betreft, dan op fraude. 

Samengevat ondersteun ik de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar adviseer ook dat te combineren met preventie, vroege opsporing en/of achteraf opsporing en aanpakken van andere onrechtmatigheden. 

Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid 

Categorieën
Actueel

De consulent als veelkunner

In onze eerste blog uit deze serie beschreven we dat consulenten te maken hebben met een aantal uitdagingen bij het doen van goed onderzoek. In de tweede blog beschreven we valkuilen en knelpunten in het doen van een goed onderzoek naar een cliënt die hulp of ondersteuning zoekt in de vorm van een Wmo voorziening of jeugdhulp. In de derde blog gingen we dieper in op het nemen van regie tijdens het onderzoek door te kijken vanuit meerdere perspectieven. In de vierde blog  lieten we zien hoe het onderzoeken van rechtmatigheid er in de toegang uit kan zien. In deze laatste blog staan we stil bij vaardigheden die je kunnen helpen om rechtmatigheid toe te passen op het niveau van de individuele cliënt en de voorziening die daarbij al dan niet wordt ingezet.

Een consulent binnen de Wmo of de Jeugdwet is een professional die over vele vaardigheden moet kunnen beschikken. Zo moet een consulent, onder tijdsdruk:

  • Goed onderzoek kunnen doen naar de hulpvraag, doelen, beperkingen en belastbaarheid van de cliënt;
  • De bouwstenen van een integrale oplossing voldoende kennen en kunnen inpassen;
  • De specialistische voorziening op waarde kunnen schatten, rekening houdend met de veelheid aan verschillende voorzieningen en aanbieders met ieder een eigen manier van werken;
  • Beslissingen nemen, terwijl soms feitelijk belangrijke informatie ontbreekt en/of geen goede voorspelling kan worden gedaan over hoe de integrale oplossing en/of de specialistische voorziening zullen werken; en
  • Afhankelijk van het beleid van de gemeente mogelijk nog een eigen rol voor de consulent als coach van de cliënt.

Dat maakt dat een consulent binnen de Wmo of de Jeugdwet een veelkunner moet zijn, die zijn rol vaak in een complexe situatie moet verrichten.

Structuur

In deze situaties helpt het als je over voldoende vaardigheden en methodes beschikt om de complexe situatie te vereenvoudigen en overzichtelijk te maken door gestructureerd te werken. Zo kan een zorgvuldig onderzoek worden opgesplitst in:

  • Onderzoek naar cliënt;
  • Onderzoek naar de integrale oplossing; en
  • Onderzoek naar de specialistische voorziening.

Het hanteren van deze structuur helpt om het onderzoek zorgvuldig te doen én om daarbij niet in de valkuilen van te snelle conclusies te trappen.

Kwaliteit en rechtmatigheid

Kwaliteit is een begrip dat op vele manieren kan worden gedefinieerd en uitgelegd. Gelukkig bevatten zowel Wmo als Jeugdwet zeer bruikbare minimale eisen die aan kwaliteit gesteld zijn. Kwaliteit en rechtmatigheid kennen daardoor een grote overlap. De wettelijke bepalingen kunnen worden gegroepeerd in:

  • Eisen die aan (te verwachten of gerealiseerde) kwaliteitsuitkomsten te stellen zijn; en
  • Eisen die aan professioneel handelen gesteld worden.

Trainingen in toegepaste rechtmatigheid in het sociale domein

Triple A Academy biedt verschillende trainingen aan waarmee je je toegepaste rechtmatigheid eigen kan maken. In de training ‘Zorgvuldig onderzoek van cliënten’ krijg je bijvoorbeeld verschillende onderzoeksstrategieën en onderzoeksinstrumenten aangereikt voor het onderzoeken van rechtmatigheid en kwaliteit van cliënten. In de training ‘C-DATE’ krijg je kaders aangereikt voor het beoordelen van kwaliteit, met speciale aandacht voor de C-DATE methodiek. Met behulp van de C-DATE methodiek kan je hulpverlenings- of ondersteuningsplannen toetsen en beoordelen om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over de te verwachten of gerealiseerde kwaliteit van een Wmo maatwerkvoorziening of individuele jeugdhulpvoorziening.

Met deze kennis kun je de dialoog met cliënten gestructureerder en concreter aangaan, als deel van de beoordeling of een voorziening passend wordt ingezet, conform wettelijke eisen. Deze trainingen vormen een mooie basis om vanuit je eigen rol en bijbehorende uitdagingen nieuwe toepassingen te ontwikkelen en antwoorden of oplossingen te vinden.

Samen naar wijzer welzijn.

Huub Houben, arts, adviseur kwaliteit en rechtmatigheid

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Deze operationeel gerichte blog is de laatste uit een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.

Lees hier de derde blog uit deze serie
Lees hier de vierde blog uit deze serie.