Actueel

Een wereld te winnen – Over zorgfraude (Wmo 2015 en Jeugdwet)

Onlangs is het onderzoeksrapport Een wereld te winnen – Over zorgfraude verschenen. Wij ondersteunen de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar willen vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid schreef er een blog over.

Mijn oprechte complimenten voor de opstellers van de analyse, het overzicht en de aanbevelingen. Het rapport biedt een fraai overzicht van zorgfraude en algemene concepten die daarbij  kunnen worden toegepast.  

Ik onderschrijf het advies om meer aandacht aan zorgfraude te besteden ten volle. Meer aandacht voor fraude is zeker gewenst. Toch wil ik  vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Daar zijn meerdere redenen voor. 

Op de eerste plaats is het onderzoeken en keihard aantonen van fraude bij een aanbieder een langdurig en moeizaam proces, waarbij de bewijslast bij de onderzoekers ligt. De mogelijk frauderende partij kan altijd als verdediging aanvoeren dat van opzet geen sprake was en dat hij of zij niet wist dat iets niet op die wijze geleverd en/of gedeclareerd mocht worden. Bij onderzoek van rechtmatigheid is ‘niet weten’ geen valide of relevant argument. Bovendien ligt er veel meer verantwoordelijkheid voor het aantonen van rechtmatigheid bij de aanbieder. Binnen een vooronderzoek naar rechtmatigheid of de uitvoering van een materiële controle wordt in het grootste deel van het onderzoek niet gewerkt met bewijs van fraude of ander onrechtmatigheden, maar met mogelijke onzekerheden (risico’s) i.r.t. rechtmatig gedeclareerde zorg. Indien na een eerdere onderzoekstap nog sprake is van een hoger dan gewenste onzekerheid mogen verdere stappen in het onderzoek worden ingezet, inclusief zo nodig detailonderzoek of opschaling naar fraudeonderzoek.

Op de tweede plaats gaat veel meer geld verloren door onrechtmatigheden zonder aanwezige (of aantoonbare) frauduleuze intentie. Aantoonbare fraude is slechts het topje van de ijsberg van middelen die onnodig verspild worden bij de inzet van maatwerkvoorzieningen of individuele voorzieningen in respectievelijk Wmo en Jeugdwet.

Het komt veel vaker voor dat:  

  • Een aanbieder zorg inzet die feitelijk niet of niet langer noodzakelijk is; of
  • Een aanbieder zorg inzet die onvoldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht is; of 
  • Een aanbieder zorg inzet waarbij geen passende bijdrage aan de hogere doelen van betreffende wet geleverd wordt; of  
  • Sprake is van onvoldoende professioneel handelen, waardoor de kans op de beoogde uitkomsten onvoldoende aannemelijk is; of  
  • Meer zorg gedeclareerd wordt dan feitelijk geleverd is, bijv. door slordigheden in de registratie van gerealiseerde inzet. 

Op de derde plaats begint preventie van fraude en andere onrechtmatigheden door meer aandacht te geven aan een scherpe en duidelijk definitie van rechtmatigheid. Dit vraagt om het expliciet, concreet en duidelijk vastleggen van de te leveren en declareren producten en diensten, waarbij concrete afspraken duidelijk zijn over de relatie tussen levering en declaratie en welke gegevens bij de declaratie minimaal aan te leveren zijn. Aanbieders met slechte intenties hoeven vaak niet eens valsheid in geschrifte of andere strafbare feiten te plegen, want te vaak zijn er zwakheden in het stelsel dat de gemeente ontwikkeld heeft. Daardoor kun je je verrijken zonder risico gepakt te worden voor fraude. 

Op de vierde plaats kun je fraude en andere onrechtmatigheden beter in een integrale aanpak voorkomen, opsporen en onderzoeken. Het onderzoek naar eventuele onrechtmatigheden kent een geheel andere systematiek, waarbij de gemeente de mate van zekerheid in relatie tot specifieke risico’s (op onrechtmatigheden) stap voor stap onderzoekt. Dat maakt het veel gemakkelijker om dit aan te laten sluiten op de reguliere processen in de toegang, contractmanagement, financiële administratie, controle, handhaving en toezicht. Er wordt dan bij iedere aanbieder globaal onderzoek gedaan en op indicatie vindt een uitbreiding en verdieping plaats, waarbij het ook kan komen tot de inzet van een materiële controle en zo nodig, een detailcontrole of fraude-onderzoek. 

Op de vijfde plaats biedt aandacht voor rechtmatigheid ook een geweldige ingang voor het analyseren en verbeteren van kwaliteitsuitkomsten en kwaliteitshandelen. Wmo en Jeugdwet stellen concrete, minimale eisen aan kwaliteit, waardoor kwaliteit ook een onderdeel van rechtmatigheid is. Om dat goed te benutten kun je beter op rechtmatigheid inzetten, omdat dat alle aanbieders en cliëntdossiers betreft, dan op fraude. 

Samengevat ondersteun ik de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar adviseer ook dat te combineren met preventie, vroege opsporing en/of achteraf opsporing en aanpakken van andere onrechtmatigheden. 

Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid 

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Contact