Categorieën
Actueel

Een wereld te winnen – Over zorgfraude (Wmo 2015 en Jeugdwet)

Onlangs is het onderzoeksrapport Een wereld te winnen – Over zorgfraude verschenen. Wij ondersteunen de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar willen vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid schreef er een blog over.

Mijn oprechte complimenten voor de opstellers van de analyse, het overzicht en de aanbevelingen. Het rapport biedt een fraai overzicht van zorgfraude en algemene concepten die daarbij  kunnen worden toegepast.  

Ik onderschrijf het advies om meer aandacht aan zorgfraude te besteden ten volle. Meer aandacht voor fraude is zeker gewenst. Toch wil ik  vragen de insteek te verbreden naar fraude én rechtmatigheid (in deze volgorde of andersom). Daar zijn meerdere redenen voor. 

Op de eerste plaats is het onderzoeken en keihard aantonen van fraude bij een aanbieder een langdurig en moeizaam proces, waarbij de bewijslast bij de onderzoekers ligt. De mogelijk frauderende partij kan altijd als verdediging aanvoeren dat van opzet geen sprake was en dat hij of zij niet wist dat iets niet op die wijze geleverd en/of gedeclareerd mocht worden. Bij onderzoek van rechtmatigheid is ‘niet weten’ geen valide of relevant argument. Bovendien ligt er veel meer verantwoordelijkheid voor het aantonen van rechtmatigheid bij de aanbieder. Binnen een vooronderzoek naar rechtmatigheid of de uitvoering van een materiële controle wordt in het grootste deel van het onderzoek niet gewerkt met bewijs van fraude of ander onrechtmatigheden, maar met mogelijke onzekerheden (risico’s) i.r.t. rechtmatig gedeclareerde zorg. Indien na een eerdere onderzoekstap nog sprake is van een hoger dan gewenste onzekerheid mogen verdere stappen in het onderzoek worden ingezet, inclusief zo nodig detailonderzoek of opschaling naar fraudeonderzoek.

Op de tweede plaats gaat veel meer geld verloren door onrechtmatigheden zonder aanwezige (of aantoonbare) frauduleuze intentie. Aantoonbare fraude is slechts het topje van de ijsberg van middelen die onnodig verspild worden bij de inzet van maatwerkvoorzieningen of individuele voorzieningen in respectievelijk Wmo en Jeugdwet.

Het komt veel vaker voor dat:  

  • Een aanbieder zorg inzet die feitelijk niet of niet langer noodzakelijk is; of
  • Een aanbieder zorg inzet die onvoldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht is; of 
  • Een aanbieder zorg inzet waarbij geen passende bijdrage aan de hogere doelen van betreffende wet geleverd wordt; of  
  • Sprake is van onvoldoende professioneel handelen, waardoor de kans op de beoogde uitkomsten onvoldoende aannemelijk is; of  
  • Meer zorg gedeclareerd wordt dan feitelijk geleverd is, bijv. door slordigheden in de registratie van gerealiseerde inzet. 

Op de derde plaats begint preventie van fraude en andere onrechtmatigheden door meer aandacht te geven aan een scherpe en duidelijk definitie van rechtmatigheid. Dit vraagt om het expliciet, concreet en duidelijk vastleggen van de te leveren en declareren producten en diensten, waarbij concrete afspraken duidelijk zijn over de relatie tussen levering en declaratie en welke gegevens bij de declaratie minimaal aan te leveren zijn. Aanbieders met slechte intenties hoeven vaak niet eens valsheid in geschrifte of andere strafbare feiten te plegen, want te vaak zijn er zwakheden in het stelsel dat de gemeente ontwikkeld heeft. Daardoor kun je je verrijken zonder risico gepakt te worden voor fraude. 

Op de vierde plaats kun je fraude en andere onrechtmatigheden beter in een integrale aanpak voorkomen, opsporen en onderzoeken. Het onderzoek naar eventuele onrechtmatigheden kent een geheel andere systematiek, waarbij de gemeente de mate van zekerheid in relatie tot specifieke risico’s (op onrechtmatigheden) stap voor stap onderzoekt. Dat maakt het veel gemakkelijker om dit aan te laten sluiten op de reguliere processen in de toegang, contractmanagement, financiële administratie, controle, handhaving en toezicht. Er wordt dan bij iedere aanbieder globaal onderzoek gedaan en op indicatie vindt een uitbreiding en verdieping plaats, waarbij het ook kan komen tot de inzet van een materiële controle en zo nodig, een detailcontrole of fraude-onderzoek. 

Op de vijfde plaats biedt aandacht voor rechtmatigheid ook een geweldige ingang voor het analyseren en verbeteren van kwaliteitsuitkomsten en kwaliteitshandelen. Wmo en Jeugdwet stellen concrete, minimale eisen aan kwaliteit, waardoor kwaliteit ook een onderdeel van rechtmatigheid is. Om dat goed te benutten kun je beter op rechtmatigheid inzetten, omdat dat alle aanbieders en cliëntdossiers betreft, dan op fraude. 

Samengevat ondersteun ik de aanbeveling om meer aandacht aan fraude te schenken ten volle, maar adviseer ook dat te combineren met preventie, vroege opsporing en/of achteraf opsporing en aanpakken van andere onrechtmatigheden. 

Huub Houben, arts, medisch adviseur kwaliteit en rechtmatigheid 

Categorieën
Actueel

De consulent als veelkunner

In onze eerste blog uit deze serie beschreven we dat consulenten te maken hebben met een aantal uitdagingen bij het doen van goed onderzoek. In de tweede blog beschreven we valkuilen en knelpunten in het doen van een goed onderzoek naar een cliënt die hulp of ondersteuning zoekt in de vorm van een Wmo voorziening of jeugdhulp. In de derde blog gingen we dieper in op het nemen van regie tijdens het onderzoek door te kijken vanuit meerdere perspectieven. In de vierde blog  lieten we zien hoe het onderzoeken van rechtmatigheid er in de toegang uit kan zien. In deze laatste blog staan we stil bij vaardigheden die je kunnen helpen om rechtmatigheid toe te passen op het niveau van de individuele cliënt en de voorziening die daarbij al dan niet wordt ingezet.

Een consulent binnen de Wmo of de Jeugdwet is een professional die over vele vaardigheden moet kunnen beschikken. Zo moet een consulent, onder tijdsdruk:

  • Goed onderzoek kunnen doen naar de hulpvraag, doelen, beperkingen en belastbaarheid van de cliënt;
  • De bouwstenen van een integrale oplossing voldoende kennen en kunnen inpassen;
  • De specialistische voorziening op waarde kunnen schatten, rekening houdend met de veelheid aan verschillende voorzieningen en aanbieders met ieder een eigen manier van werken;
  • Beslissingen nemen, terwijl soms feitelijk belangrijke informatie ontbreekt en/of geen goede voorspelling kan worden gedaan over hoe de integrale oplossing en/of de specialistische voorziening zullen werken; en
  • Afhankelijk van het beleid van de gemeente mogelijk nog een eigen rol voor de consulent als coach van de cliënt.

Dat maakt dat een consulent binnen de Wmo of de Jeugdwet een veelkunner moet zijn, die zijn rol vaak in een complexe situatie moet verrichten.

Structuur

In deze situaties helpt het als je over voldoende vaardigheden en methodes beschikt om de complexe situatie te vereenvoudigen en overzichtelijk te maken door gestructureerd te werken. Zo kan een zorgvuldig onderzoek worden opgesplitst in:

  • Onderzoek naar cliënt;
  • Onderzoek naar de integrale oplossing; en
  • Onderzoek naar de specialistische voorziening.

Het hanteren van deze structuur helpt om het onderzoek zorgvuldig te doen én om daarbij niet in de valkuilen van te snelle conclusies te trappen.

Kwaliteit en rechtmatigheid

Kwaliteit is een begrip dat op vele manieren kan worden gedefinieerd en uitgelegd. Gelukkig bevatten zowel Wmo als Jeugdwet zeer bruikbare minimale eisen die aan kwaliteit gesteld zijn. Kwaliteit en rechtmatigheid kennen daardoor een grote overlap. De wettelijke bepalingen kunnen worden gegroepeerd in:

  • Eisen die aan (te verwachten of gerealiseerde) kwaliteitsuitkomsten te stellen zijn; en
  • Eisen die aan professioneel handelen gesteld worden.

Trainingen in toegepaste rechtmatigheid in het sociale domein

Triple A Academy biedt verschillende trainingen aan waarmee je je toegepaste rechtmatigheid eigen kan maken. In de training ‘Zorgvuldig onderzoek van cliënten’ krijg je bijvoorbeeld verschillende onderzoeksstrategieën en onderzoeksinstrumenten aangereikt voor het onderzoeken van rechtmatigheid en kwaliteit van cliënten. In de training ‘C-DATE’ krijg je kaders aangereikt voor het beoordelen van kwaliteit, met speciale aandacht voor de C-DATE methodiek. Met behulp van de C-DATE methodiek kan je hulpverlenings- of ondersteuningsplannen toetsen en beoordelen om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over de te verwachten of gerealiseerde kwaliteit van een Wmo maatwerkvoorziening of individuele jeugdhulpvoorziening.

Met deze kennis kun je de dialoog met cliënten gestructureerder en concreter aangaan, als deel van de beoordeling of een voorziening passend wordt ingezet, conform wettelijke eisen. Deze trainingen vormen een mooie basis om vanuit je eigen rol en bijbehorende uitdagingen nieuwe toepassingen te ontwikkelen en antwoorden of oplossingen te vinden.

Samen naar wijzer welzijn.

Huub Houben, arts, adviseur kwaliteit en rechtmatigheid

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Deze operationeel gerichte blog is de laatste uit een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.

Lees hier de derde blog uit deze serie
Lees hier de vierde blog uit deze serie.

Categorieën
Actueel

Op weg naar expertise in toegepaste rechtmatigheid

In onze eerste blog uit deze serie beschreven we dat het sturen op rechtmatigheid een goede strategie is voor gemeenten om de uitgaven binnen de Wmo en Jeugdwet te beheersen en de kwaliteit van de ondersteuning te borgen. In de tweede blog stonden we stil bij het in de praktijk vaak vastlopen in het onderzoeken van rechtmatigheid. In de derde blog gingen we in op het onderzoeken van rechtmatigheid vanuit informatie over zowel de aanbieder als de gemeente zelf. In de vierde blog beschreven we hoe een rechtmatigheidsonderzoek er in de praktijk uit kan zien. In deze laatste blog beschrijven we hoe je je rechtmatigheid eigen kunt maken opdat je deze waardevolle insteek ook toe kunt passen.

Het optimaal gebruik maken van rechtmatigheid is een manier om transformatie, waarde-creatie, kostenbeheersing en kwaliteit te verbeteren. Dat geldt zowel op aanbieders- als op cliëntniveau, zowel bij zorg in natura, als bij zorg georganiseerd  vanuit een persoonsgebonden budget.

Bij het toepassen van rechtmatigheid gaat het er niet om dat ambtenaren of afdelingen binnen het sociale domein een opleiding tot jurist moeten volgen, maar dat ze een selectie van in wet- en regelgeving vastgelegde eisen aan gepaste en verantwoorde zorg en ondersteuning voor hun eigen verantwoordelijkheden en doelen toe kunnen passen in het sociale domein.

Toegepaste rechtmatigheid in relatie tot Jeugdwet of Wmo is voor velen belangrijk. Eigenlijk voor iedereen die een rol speelt in:
– het bedrijven van politiek
– het opstellen van lokale regelgeving
– het inrichten van een product-dienstencatalogus, Overeenkomst of andere afspraken
– het verwerken van facturen
– het monitoren van en sturen op contractafspraken
– het invullen van toezicht
kan zijn of haar voordeel doen met het toepassen van rechtmatigheid. Toegepaste rechtmatigheid geeft je een nieuw soort gereedschap om vraagstukken of problemen op te pakken. Het kan je helpen om vastgelopen uitdagingen, onderzoeken of discussies weer vlot te trekken.

Trainingen in toegepaste rechtmatigheid in het sociale domein

Triple A Academy biedt verschillende trainingen aan waarmee je je toegepaste rechtmatigheid eigen kan maken. In de training ‘Zorgvuldig onderzoek van aanbieders’ krijg je bijvoorbeeld verschillende onderzoeksstrategieën en onderzoeksinstrumenten aangereikt voor het onderzoeken van rechtmatigheid en kwaliteit van aanbieders. In de training ‘C-DATE’ krijg je kaders aangereikt voor het beoordelen van kwaliteit, met speciale aandacht voor de C-DATE methodiek. Met behulp van de C-DATE methodiek kan je hulpverlenings- of ondersteuningsplannen toetsen en beoordelen om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over de te verwachten of gerealiseerde kwaliteit van een Wmo maatwerkvoorziening of individuele jeugdhulpvoorziening.

Met deze kennis kan je de dialoog met aanbieders scherper en concreter aangaan, als deel van de beoordeling of een voorziening passend wordt ingezet, conform wettelijke eisen (en eventuele extra eisen uit de Overeenkomst). Deze trainingen vormen een mooie basis om vanuit je eigen rol en bijbehorende uitdagingen nieuwe toepassingen te ontwikkelen en antwoorden of oplossingen te vinden.

Samen naar wijzer welzijn.

Huub Houben, arts, adviseur kwaliteit en rechtmatigheid

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’.

Brainstormt u graag eens met een expert op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan met onze expertpartner Zorg-Lokaal.

Deze vooral op strategie en beleid gerichte blog is de laatste uit een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.
Lees hier de derde blog uit deze serie.
Lees hier de vierde blog uit deze serie.