Categorieën
Actueel

Onderzoek naar kwaliteit in de uitvoering

In de tweede blog beschreven we valkuilen en knelpunten in het doen van een goed onderzoek naar een cliënt die hulp of ondersteuning zoekt in de vorm van een Wmo voorziening of jeugdhulp. In de derde blog gingen we dieper in op het nemen van regie tijdens het onderzoek door te kijken vanuit meerdere perspectieven. In deze blog laten we zien hoe het onderzoeken van rechtmatigheid er in de toegang uit kan zien.

De casus

Een gemeente maakte zich zorgen over de rechtmatigheid en kwaliteit van de dienstverlening van een aanbieder, die onder meer begeleiding in het kader van zowel Wmo als Jeugdwet leverde. Uit het jaarverslag van de aanbieder bleek sprake van behoorlijke winst, rond 10% winst op omzet. Analyse van de declaratiecijfers en -patronen had laten zien dat sprake leek van een relatief hoge inzet van zwaardere producten in verhouding tot de lichtere producten. De bevindingen uit analyse van jaarverslag en declaratiegegevens deed vermoeden dat sprake was van een verhoogd risico op onrechtmatigheden. Doordat er onvoldoende zekerheid was over de juistheid van de declaraties was verder onderzoek noodzakelijk.

Vooronderzoek in de toegang

Voor deze gemeente werd als eerste gekozen voor een vooronderzoek in de toegang. Het onderzoek had 2 doelen:

  • Het primaire doel is om de kwaliteit van de ondersteuning op casusniveau te onderzoeken en waar nodig direct verbeteracties in te zetten;
  • Het secundaire doel is een oriënterend onderzoek naar de kwaliteit van zorg om te borgen dat de ingezette ondersteuning ook zou bijdragen aan de doelen van de Wmo of Jeugdwet.

Er werd een steekproef van lopende dossiers genomen, waarbij de professionals in de toegang werd gevraagd om 2 facetten te beoordelen:

  • In hoeverre lijkt er sprake te zijn van gepaste ondersteuning?
    ‘Gepast’ in de zin dat de ondersteuning: noodzakelijk, voldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht leek én een relevante bijdrage aan de beoogde verbetering van het functioneren van cliënt leverde.
  • Zijn hulpverleningsplannen concreet, duidelijk en relevant?
    Of te wel; is er een concrete, duidelijke en relevante beschrijving van doelen, de in te zetten aanpak (aard, omvang, intensiteit en duur), de beoogde termijn van de ondersteuning, de geldigheid van het plan, en de afgesproken evaluaties (gedurende en bij afronding van betreffende planperiode).

De professionals konden daarbij sociaal-medische ondersteuning vragen.

De uitkomst

Uit dit onderzoek bleek sprake van onvoldoende zekerheid over de rechtmatigheid in meerdere dimensies: financiële rechtmatigheid, gepaste zorg en professioneel handelen.

  • Financiële rechtmatigheid
    De aanbieder bleek te beogen (zoals vastgelegd in de hulpverleningsplannen) gemiddeld minder ondersteuning in te zetten dan gedeclareerd werd (meestal de volledige beschikte ruimte).
  • Gepaste zorg
    In meerdere dossiers bleek dat de aanbieder zorg leverde en declareerde terwijl uit de intake of gedurende het traject al gebleken was dat de inzet van ondersteuning niet (langer) noodzakelijk was of onvoldoende effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht te achten was.
  • Professioneel handelen
    De hulpverleningsplannen bleken vaak van onvoldoende niveau, waardoor het plan noch de professional noch de cliënt voldoende inzicht gaf in het doel van de ondersteuning en hoe de ondersteuning werd ingezet.

Samenvattend bleek een onderzoek in de toegang voldoende handvatten te geven, waardoor zowel op cliëntniveau als op aanbiedersniveau acties konden worden uitgezet. Dit onderzoek leverde deze gemeente een belangrijke bijdrage bij het sturen op kwaliteit van de ondersteuning op cliëntniveau en op de rechtmatigheid van de ondersteuning op aanbiedersniveau.

Huub Houben, arts, adviseur kwaliteit en rechtmatigheid

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Deze operationeel gerichte blog is de vierde uit een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.

Lees hier de derde blog uit deze serie.
Lees hier de vijfde blog uit deze serie.

Categorieën
Actueel

Het integraal onderzoeken van rechtmatigheid, een praktijkvoorbeeld

In onze eerste blog uit deze serie beschreven we dat het sturen op rechtmatigheid een goede strategie is voor gemeenten om de uitgaven binnen de Wmo en Jeugdwet te beheersen en de kwaliteit van de ondersteuning te borgen. In de tweede blog stonden we stil bij het in de praktijk vaak vastlopen in het onderzoeken van rechtmatigheid. In de derde blog gingen we in op het onderzoeken van rechtmatigheid vanuit informatie over zowel de aanbieder als de gemeente zelf. Maar hoe kan zo’n onderzoek er dan in de praktijk uitzien?  Dat leest u in deze blog.

Een gemeente maakte zich zorgen over de declaraties van een aanbieder van jeugdhulp. De omzet van de aanbieder groeide jaarlijks hard sinds de overheveling van de kind en jeugd ggz naar de Jeugdwet. Daarbij werden er hoge winstcijfers gerealiseerd, zo bleek uit de jaarverslagen en een kritisch bericht in de krant. De gemeente trad in overleg met de aanbieder, maar kon daarbij onvoldoende hard maken dat sprake zou zijn van onrechtmatigheden. De gemeente had wel vastgesteld dat de aanbieder zeer vaak de zwaarste producten declareerde, maar kon dit verder niet duiden.

Integraal rechtmatigheidsonderzoek

Nadat een jaar later bleek dat deze aanbieder wederom een zeer winstgevend jaar had geboekt, werd een rechtmatigheidsonderzoek uitgevoerd door expertpartner Zorg-Lokaal. Met behulp van verschillende onderzoeksactiviteiten werd inzicht verkregen in de rechtmatigheid risico’s op meerdere onderdelen, namelijk; regelgeving en afsprakenstelsel, financiële rechtmatigheid, gepaste zorg en kwalitatief handelen.

Onderzoek naar declaratiepatronen

Uit een onderzoek naar declaratiepatronen en -gedrag bleek dat er inderdaad sprake was van het stelselmatig declareren van zwaardere producten (in intensiteit en/of duur).

Onderzoek naar de werkwijze van de aanbieder

Tevens werd onderzoek gedaan naar de werkwijze van de aanbieder via informatie op de website, een beoordeling van een aantal geanonimiseerde hulpverleningsplannen en een gesprek met de aanbieder.

Hieruit kwamen meerdere kwetsbaarheden naar voren:

  • De aanbieder kon onvoldoende aannemelijk maken dat deze zorg in voldoende mate passend was (dat wil zeggen: noodzakelijk, effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht).
  • Regelmatig werd een methodiek werd ingezet die niet voldeed aan de professionele stand van wetenschap en praktijk.
  • Hulpverleningsplannen waren te summier en boden geen enkel inzicht in de beoogde omvang van de zorg.
  • Voldoende directe betrokkenheid van regiebehandelaren kon onvoldoende aannemelijk worden gemaakt.

Onderzoek naar de gemeente

Tot slot werd ook het stelsel (waaronder de productomschrijvingen) en de werkwijze van de gemeente (bij toegang en contractmanagement) onderzocht. Misbruik of onbedoeld gebruik vindt immers altijd plaats binnen de kaders die de gemeente zelf heeft gesteld. Het onderzoeken van het stelsel en de werkwijze biedt daarom altijd een relevante context voor het onderzoeken van het gedrag van een aanbieder.

Hieruit kwamen meerdere kwetsbaarheden naar voren:

  • De productomschrijvingen van jeugdhulp kon leiden tot ongewenst hoge zorginzet en/of declaraties.
  • Toegang had onvoldoende zicht op de manier waarop de zorg eruit zou gaan zien. Is de zorg doelmatig, noodzakelijk en effectief? Voldoet de zorg aan de professionele stand van wetenschap en praktijk?
  • De werkwijze van contractmanagement liet kwetsbaarheden in het monitoren en sturen op rechtmatigheid zien.

Betreffende aanbieder leek – onbewust of bewust – optimaal te hebben geprofiteerd van de ruimte die geboden werd in het kunnen realiseren van hoge declaraties en winsten.

Resultaten

Deze inzichten hebben nieuwe mogelijkheden gecreëerd om de lekken in zowel de aanpak van de aanbieder als de aanpak van de gemeente te dichten, opdat de risico’s op onrechtmatigheden in het heden en de nabije toekomst te verkleinen.

Daarnaast leverde deze inzichten ook ernstige twijfel op over de rechtmatigheden in het verleden, waarin een goede aanleiding is gezien om dit verder te onderzoeken zodat ook eventuele terugvordering en/of adequate compensatie kan plaatsvinden.

Huub Houben, arts, adviseur kwaliteit en rechtmatigheid

Wilt u meer weten over het sturen op en onderzoeken van rechtmatigheid in de Wmo en Jeugdwet? Wij bieden meerdere trainingen aan. Klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’. Of brainstormt u graag eens met een expert van onze partner Zorg-Lokaal op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan.

Deze vooral op strategie en beleid gerichte blog is de vierde uit een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.

Lees hier de derde blog uit deze serie.
Lees hier de vijfde blog uit deze serie.